Historia Clínica

HISTORIA DE PSICOLOGIA

FECHA: 19 – abril – 2013

                                                                                    

                                                          

1.    DATOS DE IDENTIFICACION DEL NIÑO/A

1.1.        Nombres y Apellidos: LEDYS JHOANA LOPEZ MONROY

1.2.        Lugar y fecha de nacimiento:12 febrero 1985       Edad Actual: 28 años

1.3.        Dirección: carrera 26 Nº 7-10                                       Barrio: Magdalena

Teléfono: 3125857599                                               Localidad: Sogamoso          Estrato: 2

1.4         Lugar de Procedencia: Yopal                                 Rural:                                    Urbana: x

1.5         Escolaridad: Universitaria

1.6         Religión :Católica

2.    MOTIVO DE CONSULTA

La señorita Ledys lopez de 28 años de edad residente en la ciudad de sogamoso trabajadora de la parte de seguridad de la empresa acerías paz del rio desempeñando el cargo de supervisora; Ella da signos de estrés y cansancio físico.

3.    DESCRIPCION DE LA PROBLEMÁTICA

Ledys sufre algunos episodios de agresión reprimida, la mayoría de veces suele estar sensible e irritable, debido a su trabajo maneja mucho estrés, lo que se manifiesta tanto mental como físicamente, tiene constantes dolores de cabeza y cuerpo, problemas de insomnio y suele estar tensionada la mayoría del tiempo, Presenta problemas de confianza, miedo al rechazo y  decepciones.

4.    ANTECEDENTES PERSONALES

4.1   Antecedentes prenatales, perinatales y posnatales

Su niñez transcurrió de forma difícil debido a la ausencia de una figura paterna, sus padres se separaron cuando ella nació por problemas de infidelidad no tiene hermanos de lo mismos padres, hace mencion que nunca llevo una buena relación con su madre y muy pocas veces vio  a su papá nunca tubo contacto con su familia paterna y una relación afectiva muy lejana con la familia de su mamá.

4.2   Otros Antecedentes

Síndrome Convulsivo                     SI     NO x                Meningitis       SI     NO x

Traumas                               SI     NO x                 Alergias            SI    NO x

Cirugías                                SI     NO x                 Infecciones     SI    NO x

Antecedentes genéticos    SI     NO x                 Intoxicaciones     SI    NO x

Cianosis                               SI     NO x                 Eruptivas          SI    NO x

De privación psicoactiva   SI x  NO                     Maltrato            SI    NO x

Abandono                            SI     NO x

Otros                                      SI     NO x                                 Cuáles?___________________

Descripción?           

5.    ANTECEDENTES FAMILIARES

5.1 Composición Familiar

NOMBRE	PARENTESCO	EDAD	ESCOLARIDAD	OCUPACION
LUISA MONROY	madre	53	secundaria	administradora de negocio de comidas
YURANI CARDONA	hermana	23	universitarios	estudiante
IVAN CARDONA	hermano	25	universitarios	técnico
AURA CARDONA	hermana	17	universitarios	estudiante
MARCELA CARDONA	hermana	17	universitarios	estudiante

5.2   Dinámica y Relaciones Familiares

Relación entre los padres

Antes que ella naciera la relación de sus padres era buena según le decía su mama los problemas entre sus padres se empezaron a  presentar en los meses 6 y 7 de su gestación después de su nacimiento la relación entre sus padres fue inexistente .

Relación entre los hermanos

Ellos tiene una relación variable, algunos días están bien, otros mal, por malos entendidos o cosas así, pero igualmente son hermanos y siempre se apoyan

Relación Padres – Hijos

No es muy buena, debido a que siempre han tenido conflictos, por la manera de ser de cada una y por su forma de pensar y actuar.

Relación paciente –pareja

Su embarazo, transcurrió de una forma normal LEONARDO (pareja de ese entonces) se mostraba atento, cariñoso, respetuoso e ilusionado con la llegada de su hijo(a).

Cuando quedo en embarazo cursaba 5 semestre de administración de empresas en la universidad la cual tuvo que  posponer y en la en la actualidad no ha podido culminar hace énfasis en que su pareja en ese entonces si logro culminar sus estudios.

Su círculo social era amplio y muy activo en gran parte de estos momentos y salidas los compartía con su pareja.

Al cabo de dos años de estar viviendo juntos su pareja logra finalizar su carrera y conseguir un trabajo en la ciudad de Yopal. Este fue uno de los factores según LEDYS que acabo con su relación de pareja.

Frente a la culminación de su relación LEONARDO se ocupa en parte económicamente y afectiva por su hija, manteniendo una relación de comunicación inestable entre los dos por motivo de que él ya tiene una nueva familia.

Ledys mafiesta que en varias ocasiones ha intentado rehacer su vida afectiva con otra pareja pero le ha sido imposible, manifestando que sus antiguas parejas son momentáneas y que conoce casualmente sin darse la oportunidad de conocer quiénes son realmente

5.3   OTROS ANTECEDENTES

Enfermedad mental                  SI    NOX                            Epilepsia    SI    NO X

Retardo mental             SI    NOX                              Adicciones SI    NO X

Otros                                SI    NOX                              Cuál?_________________

Descripción?           

6.    TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

SI  ›  NO X

Nombre del Medicamento____________________

Dosis Diaria_______________________

7.    DESARROLLO EVOLUTIVO

Camino  Normal

Lenguaje Normal

Socio-afectivo  Normal

8.    DESARROLLO PSICO AFECTIVO

Conoció su primer novio llamado LEONARDO ALCAZAR a la edad de 13 años con el cual mantuvo una relación de noviazgo de 10 años sin nunca vivir bajo el mismo techo.

A la edad de 18 años presenta un aborto involuntario y a los 23 años quedo nuevamente en embarazo. Su segundo embarazo fue buscado junto con su novio tomaron la decisión de formalizar la relación tomando como iniciativa la de convivir.

9.    CONDUCTAS DESADAPTATIVAS

(Si se presenta alguna conducta, describir en que situaciones, con quién y con que frecuencia )

Aislamiento       SI  ›  NO ›                Pataletas          SI  ›  NO x

Agresión                        SI  x  NO ›                Pasividad         SI  ›  NO x

Fobias                SI  ›  NO ›                Timidez            SI  ›  NO x

Desobediencia SI  x  NO ›                Otros Cuáles?     SI  ›   NO x       

Berrinche           SI  ›  NO x   

Explique:

10.  HABITOS

10.1 SUEÑO

Trastornos: Sueño intranquilo

Número de horas que duerme: 6 horas

Descripción:

 10.2  ALIMENTACION

Bulimia: No presenta

Anorexia: No presenta

Descripción:

11. SEXUALIDAD

Inicia su vida sexual a la edad de 15 años.

Actualmente tiene vida sexual activa ninguna  pareja estable

Planifica mensualmente.

11. COMPORTAMIENTO DEL NIÑO/A-JOVEN  DURANTE LA SESION

Fue amable, ya que el grupo de trabajo le dio confianza y se realizó la sesión     como si fuera una reunión de amigas .

12. ANALISIS SEMIOTICO. (Marque con x)

            

NIVEL DE EMPATIA

EXCELENTE

MUY BUENO

BUENO             x

REGULAR

MALO

COMPORTAMIENTO
Confiado            x	desconfiado
Extrovertido	introvertido
tranquilo	Inquieto
cooperador	renuente
interesado	Apático
Amable             x	descortés
relajado	Tenso                 x

            

EMOCIONES

Miedo

Alegría

Tristeza

Enojo                  x

Amor

ASPECTO CORPORAL
COMPLEXIÓN	Talla baja	Talla alta
	Exceso de peso	delgadez
EDAD APARENTE	menor	mayor

ESTILO DE VESTIR
	BIEN	REGULAR	MAL
DEPORTIVO	x
FORMAL	x
CASUAL	x
ALIÑO	x

                  

    

ARREGLO PERSONAL
	CUIDADO	DESCUIDADO
CABELLO	x
UÑAS	x
MAQUILLAJE	x
HIGIENE	x
OLOR	AGRADABLE	DESAGRADALE
	x

13. EXAMEN CLINICO PSICOLOGICO

Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud

1.1. Apariencia general

Bien vestida elegante viste ropa de marca muy buen cuidado personal.

1.2. Comportamiento

Mujer extrovertida, amable, sensible y suele permanecer en constante tension.

¿Cómo es su expresión Facial?

       Gestos faciales sobresalientes de mal genio y en ocasiones  de tristeza

¿Cómo es su relación con el psicólogo

       Amable, atenta y coordial

1.3. Molestia principal
¿Qué le molesta más a usted?

      El estrés_

¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

me irrita casi todo soy susceptible la mayoría del tiempo,  físicamente no duermo bien, estoy con constantes dolores de cabeza y dolores musculares.

 2. Atención conciencia y orientación
2.1. Atención
2.2. Estado de conciencia

Normal

2.3. Orientación

 NORMAL2.3.1. Tiempo
¿Qué fecha estamos? __________¿Qué día es hoy?_______________
¿En que mes estamos?____________ ¿Año?_____________
¿Qué hora es aproximadamente?_____________________
2.3.2. Lugar_____________________________
¿Qué lugar es este?___________________ ¿Para que sirve este lugar?_____________________
¿Dónde esta ubicado?_________________ ¿En que ciudad estamos?______________________
2.3.3. Persona
¿Cuál es su nombre?___________________________

¿Qué hace en este lugar?__________________________________________________________
¿Quién soy yo?__________________________ ¿Qué hago yo?___________________________

3. Lenguaje
3.1. Calidad_______________3.2. Tono de voz_______________Velocidad_____________
3.4. Cantidad____________________________________________________________________
3.5. Curso_______________________________________________________________________

4. Estado afectivo
4.1. Estado de Animo  Diversos (tristeza malgenio y enojo )

4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta  falta de afecto y comprensión
4.3. Ansiedad SI
Manifestaciones Psicológicas: onicofagia.

____________________________________________________
Manifestaciones Físicas: Sudoración, palidez, etc. Ninguna

4.4. Irritabilidad
 SI
4.5. Depresión
¿Llora a menudo? SI
¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por qué? si porque tengo una hija por quien luchar 
5. Actitudes y tendencias dominantes
5.1. Tendencias Pesimistas
¿Cómo le va, desde que usted se siente mal?: mal porque siento que nadie me entiende y estoy sola
¿Piensa que es responsable de ello? No solo es que la gente no entiende que tengo problemas
5.2. Tendencia Paranoide
¿Cómo la trata la gente? mal muy poca entiende que mi vida no es fácil

Le parece que los demás no lo quieren? En ocasiones

¿Qué tratan de hacerle? muestran indiferencia

5.3. Tendencia Delusiva
¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? NO_
¿La gente puede leer sus pensamientos? NO

¿Tiene usted poderes mágicos? NO

5.4. Tendencia Hipocondríaca
¿Piensa usted que siempre está enfermo? NO

¿Le preocupa mucho su salud? NO

5.6. Tendencia Fóbica
¿A que teme usted? A LOS INSECTOS(Arañas)
6. Memoria y funciones intelectuales
6.1. Memoria

NORMAL

6.2. Funciones intelectuales

Trabaja en la empresa Acerías Paz del Río, como supervisora en la parte de vigilancia, está culminado sus estudios en Administración de empresas.

7. Sociabilidad

Se limita al interactuar con nuevas personas, por no conocer su manera de ser y las trata con cierta distancia.

14. EXPECTATIVAS FRENTE A LA INTERVENCION

el poder saber manejar de una mejor manera mis problemas y así no afectar mi entorno familiar y mi lugar ni compañeros de trabajo

14.   IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Paciente con alto grado de estrés por problemas familiares y frustración de proyectos aplazados lo cual afecta sus relaciones interpersonales.

15.   OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

 Afrontar de diferente forma los problemas que se presente en aspectos determinados de su vida para así no afectar otros campos de la misma y salud física y mental.

Tal forma seria llevando un dialogo formal y cordial  con sus compañeros para que no se vea afectada su vida personal.

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Nombre del Psicólogo                                        Firma

R.P.